Overwinningen en nederlagen in de strijd tegen ziekte

OP 5 augustus 1942 besefte dr. Alexander Fleming dat een van zijn patiënten, een vriend van hem, op sterven lag. De 52-jarige man had spinale meningitis, en ondanks al Flemings inspanningen lag zijn vriend nu in coma.

Vijftien jaar daarvoor had Fleming bij toeval een opmerkelijke stof ontdekt die door een blauwgroene schimmel werd geproduceerd. Hij noemde het penicilline. Hij merkte dat deze stof bacteriën kon doden; maar hij slaagde er niet in zuivere penicilline te isoleren, en hij testte het alleen als antisepticum. In 1938 namen Howard Florey en zijn onderzoeksteam aan de Universiteit van Oxford echter de uitdaging aan genoeg penicilline te bereiden om het op mensen uit te kunnen proberen. Fleming belde Florey op, en die bood aan om alle penicilline die hij had, op te sturen. Het was Flemings laatste kans om zijn vriend te redden.

Een intramusculaire injectie met penicilline bleek ontoereikend, en dus spoot Fleming het geneesmiddel rechtstreeks in de ruggengraat van zijn vriend. De penicilline vernietigde de microben, en in iets meer dan een week werd Flemings patiënt volledig genezen uit het ziekenhuis ontslagen. Het tijdperk van de antibiotica was aangebroken en er was een nieuwe mijlpaal bereikt in de strijd tegen ziekte.

Het tijdperk van de antibiotica

Toen de antibiotica op het toneel verschenen, leken het wel wondergeneesmiddelen. Infecties die waren veroorzaakt door bacteriën, schimmels of andere micro-organismen en die tot dan toe ongeneeslijk waren, konden nu met goed gevolg behandeld worden. Dankzij de nieuwe geneesmiddelen namen de sterfgevallen als gevolg van meningitis, longontsteking en roodvonk drastisch af. Ziekenhuisinfecties die voorheen de dood betekenden, waren in een paar dagen genezen.

Sinds de tijd van Fleming hebben onderzoekers nog tientallen andere antibiotica ontwikkeld, en er wordt nog steeds naar nieuwe gezocht. De afgelopen zestig jaar zijn antibiotica een onontbeerlijk wapen geworden in de strijd tegen ziekte. Als George Washington in deze tijd had geleefd, zouden de artsen zijn keelontsteking ongetwijfeld met een antibioticum hebben behandeld, en dan zou hij er in een week of zo weer bovenop zijn geweest. We zijn bijna allemaal weleens van de een of andere infectie afgeholpen door antibiotica. Maar antibiotica blijken ook nadelen te hebben.

Een behandeling met antibiotica helpt niet bij ziekten die door een virus worden veroorzaakt, zoals aids of griep.  Bovendien reageren sommige mensen allergisch op bepaalde antibiotica. En breedspectrumantibiotica kunnen ook de nuttige micro-organismen in ons lichaam doden. Maar misschien wel het grootste probleem met antibiotica is dat men er of overmatig gebruik van maakt of er juist te weinig van inneemt.

Dat laatste doet zich voor wanneer patiënten hun voorgeschreven behandeling met antibiotica niet afmaken omdat ze zich beter voelen of omdat de behandeling lang duurt. Dit kan tot gevolg hebben dat het antibioticum niet alle binnendringende bacteriën doodt, zodat er resistente stammen overblijven, die zich vermenigvuldigen. Dit is vaak gebeurd bij de behandeling van tuberculose.

Aan overmatig gebruik van deze nieuwe geneesmiddelen maken zowel artsen als boeren zich schuldig. „In de Verenigde Staten worden vaak onnodig antibiotica voorgeschreven, en in veel andere landen wordt er nog onzorgvuldiger mee omgesprongen”, zegt het boek Man and Microbes. „Ze zijn in grote hoeveelheden aan vee gevoerd, niet om ziekten te genezen maar om de groei te bevorderen; dit is een belangrijke oorzaak van verhoogde microbiële resistentie.” Het gevolg is, zo waarschuwt het boek, dat „we straks misschien geen nieuwe antibiotica meer hebben”.

 Maar afgezien van deze zorgen over antibioticaresistentie was de tweede helft van de twintigste eeuw een tijd van medische triomfen. Medisch onderzoekers schenen voor praktisch elke kwaal een geneesmiddel te kunnen vinden. En vaccins boden zelfs het vooruitzicht om ziekten te voorkomen.

Overwinningen van de medische wetenschap

„Immunisatie is het grootste succesverhaal in de geschiedenis van de volksgezondheid”, verklaarde The World Health Report 1999. Er zijn al miljoenen levens gered, dankzij grote wereldwijde vaccinatiecampagnes. Een mondiaal immunisatieprogramma heeft geleid tot de uitroeiing van pokken — de dodelijke ziekte die meer levens heeft opgeëist dan alle oorlogen van de twintigste eeuw bij elkaar — en door een soortgelijke campagne is polio bijna uitgebannen. (Zie het kader „Succes in de strijd tegen pokken en polio”.) Veel kinderen worden nu gevaccineerd om ze tegen veel voorkomende levensbedreigende ziekten te beschermen.

Andere ziekten zijn door minder spectaculaire methoden bedwongen. Door water overgebrachte ziekten zoals cholera zijn nauwelijks een probleem in gebieden waar veilig water en goede sanitaire voorzieningen zijn. In veel landen heeft het toegankelijker maken van artsen en ziekenhuizen tot gevolg dat de meeste ziekten vastgesteld en behandeld kunnen worden voordat ze de dood veroorzaken. Een beter voedingspatroon en betere leefomstandigheden, samen met het handhaven van wetten in verband met een juiste behandeling en opslag van voedsel, hebben eveneens tot verbetering van de volksgezondheid bijgedragen.

Toen wetenschappers eenmaal de oorzaken van infectieziekten hadden vastgesteld, konden gezondheidsorganisaties praktische stappen nemen om een beginnende epidemie een halt toe te roepen. Om slechts één voorbeeld te noemen: Een uitbraak van de builenpest in San Francisco in 1907 kostte maar weinig mensen het leven omdat de stad onmiddellijk een campagne op touw zette om de ratten, die met hun vlooien de ziekte overbrachten, te verdelgen. Diezelfde ziekte had echter in India, nadat ze in 1896 was uitgebroken, in twaalf jaar tien miljoen levens geëist omdat de onderliggende oorzaak nog niet was ontdekt.

Nederlagen in de strijd tegen ziekte

Er zijn beslist belangrijke overwinningen geboekt op het gebied van de volksgezondheid. Maar sommige daarvan zijn beperkt gebleven tot de rijkere landen. Behandelbare ziekten kosten nog altijd miljoenen mensen het leven, gewoon omdat er te weinig geld is. Veel mensen in ontwikkelingslanden hebben nog steeds geen goede sanitaire voorzieningen, gezondheidszorg en toegang tot veilig water. Het is moeilijker geworden in deze basisbehoeften te voorzien omdat de mensen massaal van het platteland naar de megasteden van de ontwikkelingslanden trekken. Het gevolg van deze factoren is dat de armen in de wereld gebukt gaan onder, zoals de Wereldgezondheidsorganisatie het noemt, „een onevenredig deel van de ziektelast”.

Kortzichtig eigenbelang is de voornaamste oorzaak van deze wanverhouding op gezondheidsgebied. „Enkele van de dodelijkste infectieziekten in de wereld lijken ver weg”, zegt het boek Man and Microbes. „Sommige ervan blijven volledig of voornamelijk beperkt tot arme tropische en subtropische streken.” Omdat de rijke industrielanden en de farmaceutische bedrijven er waarschijnlijk geen direct voordeel van hebben, voelen ze er niet veel voor om geld voor het behandelen van deze ziekten uit te trekken.

Onverantwoordelijk gedrag van mensen speelt ook een rol bij de verspreiding van ziekten. De beste illustratie van deze harde realiteit is het aidsvirus, dat via lichaamsvloeistoffen van de ene mens op de andere wordt overgedragen. Deze pandemie heeft zich snel, binnen enkele jaren, over de aardbol verspreid. (Zie het kader „Aids — De plaag van deze tijd”.) „De mensen hebben het zichzelf aangedaan”, verklaart epidemioloog Joe McCormick. „En dat is niet moralistisch, het is gewoon een feit.”

Hoe hebben mensen ongewild de verspreiding van het aidsvirus in de hand gewerkt? Het boek The Coming Plague somt de volgende factoren op: Sociale veranderingen — vooral de gewoonte om meerdere sekspartners te hebben — hebben tot een golf van seksueel overdraagbare aandoeningen geleid, zodat het virus veel makkelijker vaste voet kon krijgen en één drager een heleboel andere mensen kon besmetten. Het wijdverbreide gebruik van verontreinigde, gebruikte injectiespuiten voor  drugs of, in ontwikkelingslanden, voor medische doeleinden heeft een soortgelijke uitwerking gehad. Ook door de wereldwijde bloedindustrie, waar miljarden dollars in omgaan, heeft het aidsvirus zich van één donor naar tientallen ontvangers kunnen verspreiden.

Zoals eerder gezegd, heeft overmatig gebruik of juist het te weinig innemen van antibiotica tot het verschijnen van resistente microben bijgedragen. Dit is een ernstig probleem, en het wordt alleen maar erger. De stafylokok, een bacterie die vaak wondinfecties veroorzaakt, kon vroeger makkelijk door antibiotica van de penicillinegroep worden uitgeschakeld. Maar nu zijn deze traditionele middelen vaak niet effectief meer. Artsen moeten dus hun toevlucht nemen tot nieuwere, dure antibiotica, die ziekenhuizen in ontwikkelingslanden zich maar zelden kunnen veroorloven. Zelfs de nieuwste antibiotica blijken soms niet in staat bepaalde microben te bestrijden, waardoor ziekenhuisinfecties vaker voorkomen en dodelijker zijn. Dr. Richard Krause, voormalig directeur van het Amerikaanse Nationale Instituut voor Allergie en Infectieziekten, beschrijft de huidige situatie ronduit als „een epidemie van microbiële resistentie”.

„Zijn we nu beter af?”

Nu, aan het begin van de 21ste eeuw, is duidelijk dat de dreiging van ziekten niet is verdwenen. Uit de aanhoudende verspreiding van aids, het verschijnen van resistente ziektekiemen en de herleving van eeuwenoude dodelijke ziekten als tuberculose en malaria blijkt dat de strijd tegen ziekte nog niet gewonnen is.

„Zijn we nu beter af dan een eeuw geleden?”, vroeg Nobelprijswinnaar Joshua Lederberg. „In de meeste opzichten zijn we slechter af”, zei hij. „We zijn achteloos omgesprongen met de microben, en dat is een terugkerend gegeven dat ons blijft achtervolgen.” Kunnen we de huidige terugval te boven komen met vastberaden inspanningen van de medische wetenschap en van alle landen in de wereld? Zullen de voornaamste infectieziekten ten slotte net als de pokken worden uitgeroeid? Het laatste artikel zal deze vragen behandelen.

[Kader/Illustratie op blz. 8]

Succes in de strijd tegen pokken en polio

Eind oktober 1977 stelde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) het laatste geval van natuurlijk optredende pokken vast. Ali Maow Maalin, een ziekenhuiskok in Somalië, had geen ernstige vorm van de ziekte, en binnen een paar weken was hij weer gezond. Iedereen die met hem in contact was geweest, werd ingeënt.

Twee lange jaren wachtten de artsen in spanning af. Er werd een beloning van $1000 uitgeloofd voor iedereen die nog een bewezen „geval van actieve pokken” kon rapporteren. Er was niemand die terecht aanspraak maakte op de beloning, en op 8 mei 1980 maakte de WHO officieel bekend: „De wereld en al haar volken zijn bevrijd van de pokken.” Nog maar tien jaar daarvoor veroorzaakten de pokken zo’n twee miljoen sterfgevallen per jaar. Voor het eerst in de geschiedenis was er een ernstige infectieziekte uitgeroeid. *

Polio, of poliomyelitis, een invaliderende kinderziekte, bood het vooruitzicht op eenzelfde succes. In 1955 maakte Jonas Salk een effectief vaccin tegen polio, en in de Verenigde Staten en andere landen begon men met een immunisatiecampagne tegen polio. Later werd er een oraal vaccin ontwikkeld. In 1988 startte de WHO een mondiaal programma om polio uit te roeien.

„Toen we in 1988 met de uitroeiingspoging begonnen, raakten dagelijks meer dan 1000 kinderen door polio verlamd”, zegt dr. Gro Harlem Brundtland, destijds directeur-generaal van de WHO. „In 2001 waren er in het hele jaar veel minder dan 1000 gevallen.” Er zijn nu minder dan tien landen waar polio nog voorkomt, maar er is meer geld nodig om deze landen te helpen de ziekte ten slotte uit te bannen.

[Voetnoot]

[Illustratie]

Een Ethiopische jongen krijgt een oraal poliovaccin

[Verantwoording]

© WHO/P. Virot

[Kader/Illustratie op blz. 10]

Aids — De plaag van deze tijd

Aids is een nieuwe mondiale dreiging gebleken. Ongeveer twintig jaar nadat de ziekte is ontdekt, zijn er al meer dan zestig miljoen mensen besmet. En gezondheidsdeskundigen waarschuwen dat de aidspandemie nog steeds in „een beginfase” is. Het aantal besmettingen „loopt hoger op dan eerder voor mogelijk werd gehouden”, en de gevolgen in de zwaarst getroffen gebieden van de wereld zijn desastreus.

„De overgrote meerderheid van de mensen met hiv/aids over de hele wereld bevindt zich in hun meest productieve jaren”, zegt een rapport van de Verenigde Naties. Als gevolg daarvan, zo denkt men, zullen verscheidene landen in zuidelijk Afrika in 2005 tussen de 10 en 20 procent van hun beroepsbevolking kwijt zijn. Het rapport zegt ook: „De gemiddelde levensverwachting in het beneden de Sahara gelegen deel van Afrika is momenteel 47 jaar. Zonder aids zou dat 62 jaar zijn.”

Pogingen om een vaccin te vinden hebben tot nu toe niets opgeleverd, en maar 4 procent van de zes miljoen aidspatiënten in de ontwikkelingslanden krijgt een behandeling met medicijnen. Op dit moment is aids niet te genezen, en artsen zijn bang dat de meeste mensen die besmet zijn uiteindelijk de ziekte zullen krijgen.

[Illustratie]

Met hiv geïnfecteerde T-lymfocyten

[Verantwoording]

Godo-Foto

[Illustratie op blz. 7]

Een laborant onderzoekt een hardnekkige virusstam

[Verantwoording]

CDC/Anthony Sanchez